რომელი პატარა გაზრდილა გაციების გარეშე, ხველა და ხიხინიც დროდადრო რომელ მშობელს არ უხეთქავს გულს... როდის შეიძლება, ამ სიმპტომების უკან გაციებაზე მეტად საყურადღებო პათოლოგიები იდგეს? პედიატრთან ერთად სჯობს სიმპტომების მართვა თუ ვიწრო სპეციალისტთან ერთად? როგორი მიდგომა მიაჩნია თანამედროვე მედიცინას გამართლებულად და რომელი – ყავლგასულად? ამ კითხვებით ”ავერსის კლინიკის” რუსთავის ფილიალის პედიატრს თინათინ ციქურიშვილს მივმართეთ.
– ბრონქოსპაზმი გახლავთ ბრონქების გლუვი კუნთების შევიწროება გარემო ფაქტორების ზემოქმედების საპასუხოდ. ამ დროს ადამიანი თავისუფლად ჩაისუნთქავს, მაგრამ ამოსუნთქვა უჭირს – ეს სასუნთქი გზების მნიშვნელოვან კუნთოვან დატვირთვას მოითხოვს, რასაც თან ახლავს დამახასიათებელი მაღალი ტემბრის მსტვენი სუნთქვითი ხმიანობა. ამასთან ერთად ბრონქოსპაზმს ახასიათებს დისკომფორტი, გულმკერდის შებოჭილობა, ხველა, ქოშინი და ამოხველების მოთხოვნილება. ეს კლინიკური გამოვლინებები სასუნთქ გზებს მავნე აგენტებისა და ნაწილაკებისგან იცავს.
ბრონქების ქრონიკულ ალერგიულ ანთებას, რომელიც მისი გლუვი კუნთების შექცევადი სპაზმით, მათი ლორწოთი ამოვსებით, ანთებითა და ლორწოვნის შეშუპებით მიმდინარეობს, ასთმა ეწოდება. როცა აღნიშნული ცვლილებები შეუქცევადი ხდება და დროთა განმავლობაში პროგრესირებს, ეს უკვე ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებაა.
– რამდენად ხშირია ბრონქოსპაზმი ბავშვებში, გაივლის თუ არა იგი ბავშვის ზრდასთან ერთად?
– ხველისა და ხმაურიანი სუნთქვის შექცევადი ეპიზოდები ბავშვებსაც ხშირად უვლინდებათ და მოზრდილებსაც. სიცოცხლის პირველი სამი წლის განმავლობაში ყოველ მესამე ბავშვს აქვს მსტვენი სუნთქვის ერთი ეპიზოდი მაინც, 6 წლამდე ასაკის ბავშვებში კი მსტვენი სუნთქვის მაჩვენებელი 50%-ს აღწევს და შემთხვევათა უმრავლესობა დაკავშირებულია ზედა სასუნთქი გზების ვირუსულ ინფექციებთან, რომლებიც ხშირად მეორდება ამ ასაკობრივ ჯგუფში. ჩვილებში მსტვენი სუნთქვის მიზეზი შეიძლება იყოს ჰაერგამტარი გზების მცირე დიამეტრი (სანათურის სივიწროვე), რასაც ემატება ვირუსული ინფექციის პირობებში განვითარებული ლორწოვანი გარსის შეშუპება. ზრდის კვალდაკვალ, სასკოლო ასაკისთვის, ეს ფენომენი ქრება და პრობლემაც გვარდება. ასე რომ, 5 წლამდე ასაკის მოხიხინე ბავშვებიდან ყველას არა აქვს ასთმა. ალერგიულ ჩვილებში კი რესპირაციული დაავადების დროს გამოვლენილი ხმაურიანი მსტვენი სუნთქვის არსებობისას აუცილებელია განხილულ იქნეს ასთმის შესაძლებლობა.
მსტვენი სუნთქვის პროგნოზი მით უფრო უკეთესია, რაც უფრო ადრეულ ასაკში განვითარდება იგი. გამოკვლევები მოწმობს, რომ იმ ბავშვების უმეტესობას, რომელთაც მსტვენი სუნთქვა 2 წლამდე განუვითარდათ, 5 წლისთვის ასთმის სიმპტომები აღარ აღენიშნება. მშობლების დასამშვიდებლად ვიტყვი, რომ საქართველო ბრონქული ასთმის, ალერგიული რინიტისა და ეგზემის სიმპტომების შედარებით დაბალი გავრცელების ქვეყანად განიხილება – 13-14 წლის მოზარდებს შორის ასეთი პრობლემა 6%-ზე ნაკლებს აქვს, ხოლო 6-7 წლის ბავშვებს შორის – 8%-ზე ნაკლებს.
– როდის ეჭვობენ ასთმის არსებობას?
– ბავშვებში ბრონქული ასთმის დიაგნოსტიკა რთულია, რადგან ისეთი სიმპტომები, როგორიც არის ხველა და ეპიზოდური ხიხინი, ბავშვთა ავადობის ყველაზე ხშირი გამოვლინებებია, ამიტომ მშობლის მიერ აღწერილი მსტვენი სუნთქვა აუცილებლად უნდა დაადასტუროს პროფესიონალმა.
ასთმაზე ეჭვი ძლიერდება, როდესაც შეინიშნება შემდეგი სიმპტომები: მსტვენი სუნთქვითი ხმიანობა ამოსუნთქვისას (უფრო მეტად – ბავშვებში); ხველა ძირითადად ღამით; შექცევადი ხიხინი, სუნთქვის გაძნელება ან შებოჭილობა; სიმპტომების გაძლიერება ან აღმოცენება ღამით, რაც პაციენტს აღვიძებს; სიმპტომების სეზონურობა; მათი კავშირი ალერგენების ზემოქმედებასთან, ფიზიკურ დატვირთვასთან, თამბაქოს კვამლის ზემოქმედებასთან, ძლიერ ემოციასთან და სხვა; გაციების დროს სიმპტომების გადანაცვლება “ქვემოთ, გულმკერდში” და გამოჯანმრთელების 10 დღეზე მეტად გახანგრძლივება; ასთმის, ეგზემის, ატოპიის ოჯახური ანამნეზი; სიმპტომების რეაგირება ასთმის საწინააღმდეგო თერაპიაზე.
დიაგნოზის დასასმელად ამ სიმპტომებთან ერთად აუცილებელია ფილტვის ფუნქციური სინჯების მონაცემები, რითაც სუნთქვის პარამეტრების ცვლილებებს იკვლევენ.
– დადგენილი თუა ასთმის მიზეზი?
– ბრონქოსპაზმის განვითარების ხელშემწყობი ფაქტორების ჩამონათვალი საკმაოდ ვრცელია. ესენია:
. შენობის შიდა და შენობის გარეთა ალერგენები – ოთახის მტვრის ტკიპა, ბეწვიანი ცხოველები (ძაღლები, კატები, მღრღნელები), ფრინველები, ტარაკნები, მცენარეები, ობისა და საფუარის სოკოები და სხვა. მრავალი კვლევით დადგინდა, რომ 3 წლამდე ასაკის ბავშვებში ოთახის მტვრის ტკიპებით, ძაღლისა და კატის ბეწვით სენსიბილიზაცია ასთმის მსგავსი სიმპტომების განვითარებას იწვევს, ანუ ზრდის მსტვენი სუნთქვის განვითარების რისკს;
. თამბაქოს წევა  (როგორც აქტიური, ისე პასიური) – არღვევს ფილტვის ფუნქციას, ამცირებს მედიკამენტებისადმი მგრძნობელობას და ხელს უშლის დაავადების კონტროლს (განსაკუთრებით – ასთმის დროს). ჩვილებს, რომელთა დედებიც ეწევიან, 4-ჯერ უფრო ხშირად ემართებათ ხიხინით მიმდინარე დაავადებები სიცოცხლის პირველი წლის განმავლობაში, პასიური მოწევა კი ჩვილ და ბავშვობის ასაკში ზრდის ქვედა სასუნთქი გზების დაავადებების რისკს;
. რესპირაციული ვირუსული ინფექციები  (რესპირაციულ-სინციტიური და პარაგრიპის ვირუსი) იწვევს სიმპტომებს, რომლებიც მრავალი ნიშნით ჰგავს ბავშვთა ასთმას, თუმცა, მეორე მხრივ, არსებობს მონაცემები, რომლებიც გვაფიქრებინებს, რომ შესაძლოა, ადრეულ ასაკში გადატანილი ზოგიერთი რესპირაციული ინფექცია ბავშვს ასთმის განვითარებისგან იცავდეს;
. ფიზიკური დატვირთვა პაციენტთა უმეტესობისთვის, ბავშვების ჩათვლით, ძალიან მნიშვნელოვანია. ზოგჯერ ის ბრონქოსპაზმისა და ასთმის სიმპტომების ერთადერთი მიზეზიც კია. მაგრამ ფიზიკურ აქტივობას, სხვა მაპროვოცირებელი ფაქტორებისგან განსხვავებით, პაციენტი არ უნდა ერიდოს. ამ შემთხვევაში პროფილაქტიკის ეფექტური საშუალებაა დატვირთვის წინ ექიმის მიერ დანიშნული ხანმოკლე მოქმედების მედიკამენტის მიღება;
. ძლიერი ემოციები (სტრესი, დეპრესია, შფოთვა);
. ქიმიური აგენტები, მძაფრსუნიანი საშუალებები (მაგალითად, ფორმალდეჰიდი) და აეროზოლური ნივთიერებები;
. პროფესიული აგენტები. იგულისხმება სამუშაო გარემოში არსებული ნივთიერებების ზემოქმედებით გამოწვეული ბრონქოსპაზმი სხვადასხვა პროფესიის ადამიანებში: ქიმიურ ნივთიერებებთან მომუშავე პირებში, დურგლებში, მარცვლეულზე მომუშავეებში და სხვა. ცნობილია 300-მდე ასეთი პროფესიული ალერგენი;
. ჰაერის დაბინძურება. ბავშვებს, რომლებიც დაბინძურებულ გარემოში იზრდებიან, შესუსტებული აქვთ ფილტვების ფუნქცია, თუმცა ასთმის განვითარებასთან მისი კავშირი ჯერ კიდევ დაუდგენელია;
. საკვები, კვებითი დანამატები და კონსერვანტები (სულფიტები, რომლებიც კონსერვანტებად იყენებენ ზოგიერთი საკვების, ლუდის და ღვინის დამზადებისას). დადგენილია, რომ იმ ბავშვებში, რომლებსაც ჩვილი ასაკიდანვე კვებავენ ხელოვნური საკვებით, ძროხის ან სოიის რძით, ხიხინით მიმდინარე დაავადებები უფრო ხშირად აღენიშნებათ, ვიდრე ბუნებრივ კვებაზე მყოფ პატარებს;
. ძლიერი ქარი, სიცივე, ნესტი;
. აეროალერგენების სეზონური მატება,  რაც ხშირად ალერგიულ რინიტთან არის ასოცირებული;
. ზოგიერთი მედიკამენტი – ასპირინი, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები, გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე მოქმედი პრეპარატები (მაგალითად, ე.წ  ბეტაბლოკერები).
ცხვირის ლორწოვანი გარსის ანთება (რინიტი), სინუსიტები (შუბლის, ზედა ყბის წიაღების ანთება), ნაზალური პოლიპი ის თანმხლები დაავადებებია, რომელთაც შეუძლიათ დაამძიმონ ბრონქოსპაზმი და გააუარესონ ასთმის მიმდინარეობა.
ამ ფაქტორებთან ერთად ასთმის განვითარებაზე გავლენას ახდენს:
. მემკვიდრეობითი განწყობა – თუ ორივე მშობელს აქვს ასთმა, ალბათობა, რომ ის ბავშვსაც განუვითარდება, 50%-ია, ერთ-ერთი მშობლის დაავადებისას – 25%, თუ ორივე ჯანმრთელია – 10%-ზე ნაკლები;
. მამრობითი სქესი – 14 წლამდე ასთმის გავრცელება ვაჟებს შორის 2-ჯერ უფრო მაღალია, ვიდრე გოგონებს შორის. ასაკთან ერთად სხვაობა მცირდება, ზრდასრულ ასაკში კი ასთმა ქალებში ჭარბობს. ამ მოვლენის სქესთან კავშირი ბოლომდე გარკვეული არ არის, თუმცა აღსანიშნავია, რომ მოზარდ ასაკში ვაჟებს უფრო პატარა ბრონქები აქვთ, ვიდრე გოგონებს, მოწიფულ ასაკში კი პირიქით;
. სიმსუქნე – ამ დროს მომატებულია სისხლში ზოგიერთი ჰორმონი, რომლებიც ხელს უწყობს სასუნთქი გზების ფუნქციის დარღვევას და ასთმის განვითარებას;
. ფსიქოსოციალური ფაქტორები – სტრესი, ოჯახური პრობლემები, “კრიტიკული დედები”;
. არსებობს მონაცემები, რომ ასთმის განვითარებას ხელს უწყობს დიდი რაოდენობით რაფინირებული საკვებისა და მცირე რაოდენობით ხილისა და ბოსტნეულის მიღება.
– რომელი გამოკვლევებია აუცილებელი ასთმის დიაგნოზის დასასმელად?
– სადღეისოდ განსაკუთრებულ მნიშვნელობას ანიჭებენ ფილტვის ფუნქციურ სინჯებს, სპირომეტრიასა და პიკფლუომეტრიას.
სპირომეტრია სპეციალური ტესტია ფილტვების ფუნქციური მდგომარეობის შესაფასებლად. მას, ჩვეულებრივ, ალერგოლოგები და პულმონოლოგები (და არა თერაპევტები და ოჯახის ექიმები) იყენებენ. მისი მეშვეობით ზუსტდება გარეგანი სუნთქვის მონაცემები და დიაგნოზი. ვინაიდან ტესტი პაციენტისგან სუნთქვის მართვას (შეკავება, ღრმა და ნელი ამოსუნთქვა) მოითხოვს, 4 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის მისი გამოყენება ვერ ხერხდება. ტესტის ჩატარება რეკომენდებულია მდგომარეობის საწყისი შეფასებისას, რათა დადგენილ იქნეს ხველის, ხიხინის, ქოშინის მიზეზი და მკურნალობის დაწყების შემდეგ, გარკვეული პერიოდულობით, რათა შეფასდეს მკურნალობის ეფექტი და თუ საჭიროა, შეიცვალოს მკურნალობის გეგმა.
პიკფლუომეტრი უფრო მარტივი პორტატიული ინსტრუმენტია. პიკფლოუმეტრია ოჯახის ექიმსა და პაციენტს იმის შეფასებაში ეხმარება, რამდენად ექვემდებარება ასთმა კონტროლს დროთა განმავლობაში. თუ ადამიანი სახლში პიკფლოუმეტრს ყოველდღიურად იყენებს, მას სუნთქვასთან დაკავშირებული პრობლემების აღმოჩენა ქოშინის ან ხველის დაწყებამდე შეუძლია. ადვილად არკვევს იმასაც, როდის სჭირდება მედიკამენტის დოზის მატება.
თუ ადამიანს ასთმის სიმპტომები აქვს, მაგრამ ფილტვის ფუნქციური ტესტები ნორმაშია, დიაგნოზის დასაზუსტებლად მივმართავთ ფიზიკური დატვირთვის ტესტს – ასთმის შემთხვევაში განსაზღვრული ხანგრძლივობის ფიზიკურმა დატვირთვამ (5-10-წუთიანმა სირბილმა) ბრონქოსპაზმი უნდა გამოიწვიოს.
– რა შემთხვევაში ტარდება კანის ალერგიული სინჯები?
– ალერგია ზრდის ასთმის განვითარების ალბათობას, ასე რომ, ცალკეულ პაციენტებში კანის ალერგიული სინჯი ან შრატში სპეციფიკური იმუნოგლობულინის განსაზღვრა შესაძლოა რისკფაქტორების გამოვლენაში დაგვეხმაროს. ალერგიული ტესტები მგრძნობელობაზე უნდა ჩაუტარდეთ იმ პაციენტებს, რომლებსაც ხანგრძლივი მკურნალობა და დაკვირვება სჭირდება. ალერგიული ტესტები მიეკუთვნება სპეციალურ სადიაგნოზო ღონისძიებებს და მისი შედეგების შეფასება სპეციალისტის კომპეტენციას მოითხოვს. აღნიშნულ ტესტებს თან ახლავს გართულების ერთგვარი რისკი, ამიტომ რეკომენდებულია, ჩატარდეს სპეციალიზებულ სამედიცინო დაწესებულებაში, სადაც შესაძლებელია გართულებათა ეფექტური მართვა.
– როგორ მკურნალობენ ასთმას, თანამედროვე თვალთახედვით, რომელი ჯგუფის წამლებია რეკომენდებული ან, პირიქით აღარ არის რეკომენდებული? აქვს თუ არა მნიშვნელობა წამლის ფორმას?
– ნებისმიერ შემთხვევაში ქრონიკული პათოლოგიის მართვას ექიმისა და პაციენტის მუდმივი თანამშრომლობა სჭირდება. თვითშემოქმედებამ შესაძლოა არასასურველ შედეგამდე მიგვიყვანოს. ამ პათოლოგიაზე ეჭვი მიაქვს პედიატრს ან ოჯახის ექიმს, დიაგნოზის დასაზუსტებლად და მკურნალობის საწყისი ტაქტიკის შესამუშავებლად პაციენტს ვგზავნით ალერგოლოგთან ან პულმონოლოგთან, შემდგომი მართვა კი კვლავ ჯანდაცვის პირველადი რგოლის ექიმის კომპეტენციაა. ის დროულად შეამჩნევს მოსალოდნელ პრობლემას ან გართულებას და პაციენტს კვლავ სპეციალისტთან გაგზავნის. ჩვენ პაციენტებს უფრო ახლოს ვიცნობთ, მათთან ურთიერთობისთვის მეტი დრო გვაქვს, ამიტომ მართვის ასეთი მოდელი ბევრად უფრო ეფექტურია. ეს მსოფლიო გამოცდილებამ დაადასტურა.
ასთმის სამკურნალოდ ორი ტიპის წამლებს ვიყენებთ: სწრაფად მოქმედი (შემამსუბუქებელი) საშუალებები შეტევას ხსნის, ხოლო მაკონტროლებელი (პრევენციული) მედიკამენტები ხელს უშლის შეტევებისა და დაავადების სიმპტომების განვითარებას. პრევენციულ ჯგუფში ძალიან დიდი ადგილი უკავია ჰორმონულ (უპირატესად – საინჰალაციო) პრეპარატებს. მოსახლეობაში გავრცელებული შიში ჰორმონების მიმართ, თანამედროვე მონაცემებით, უსაფუძვლოა, ასე რომ, ეს წამლები დროულად უნდა დაინიშნოს.
ბრონქოსპაზმის მოსახსნელად აღარ იყენებენ
- ამოსახველებელ საშუალებებს (ხველას აძლიერებს და შესაძლოა შეტევა გამოიწვიოს);
- ანტიბიოტიკებს (შეიძლება ბაქტერიული ინფექციის თანდართვის შემთხვევაში);
- ადრენალინს (თავდაპირველად სპაზმს ხსნის, მაგრამ მცირე ხნის შემდეგ ბრონქოსპაზმი უფრო მეტად ძლიერდება);
- ანტიჰისტამინებს;
- დამამშვიდებელი (საძილე) მოქმედების პრეპარატებს;
- ადგილობრივ პროცედურებს (სოდიანი წყლის ინჰალაციას, გულმკერდის მასაჟს – აძლიერებს პაციენტის დისკომფორტს და ამის კვალობაზე, ბრონქოსპაზმსაც).
თანამედროვე გაიდლაინები ბრონქოსპაზმის მოსახსნელად. აღარ განიხილავენ ერთ დროს ძალიან პოპულარულ ნო-შპას, სიფრთხილეს გვირჩევენ მეთილქსანტინების (თეოფილინის, ეუფილინის) გამოყენებისას მათი გვერდითი ეფექტების გამო.
მისაღებად მეტი უპირატესობა აქვს საინჰალაციო ფორმას. ინჰალატორები მცირე ზომის მოწყობილობებია, მათი ტარება პაციენტისთვის არ არის ძნელი, პრეპარატი უშუალოდ ბრონქებში ერთი შესუნთქვით ხვდება და, შესაბამისად, ნაკლებ გვერდით ეფექტს იწვევს. წამლის მცირე დოზა საკმარისია, რომ ფილტვებში მისი მაღალი კონცენტრაცია შეიქმნას.
ამჟამად არსებობს რამდენიმე სახის საინჰალაციო პრეპარატი: დოზირებული აეროზოლ-ინჰალატორი, სუნთქვით გააქტიურებადი დოზირებული ინჰალატორი, ფხვნილისებრი ინჰალატორი და ნებულაიზერით მისაღები.
– თუ ინჰალატორი ასეთი ეფექტურია, რა საჭიროა ნებულაიზერი, რომელიც გაცილებით მოუხერხებელია – დიდია, ძვირია, დენის წყაროს საჭიროებს და პროცედურაც 5 წუთს მაინც მოითხოვს?
– მიუხედავად ღირსებებისა, ინჰალატორის გამოყენებას გარკვეული ტექნიკა სჭირდება, რომლის ათვისებაც ბავშვებს უჭირთ, ამიტომ  ადრეული ასაკის ბავშვებისა და მძიმე პაციენტებისთვის გაცილებით მოხერხებულია ნებულაიზერი. ეს მოწყობილობა შესუნთქულ ხსნარს მიკრონაწილაკებად გარდაქმნის, რომლებიც სასუნთქი სისტემის ცუდად ვენტილირებულ ნაწილებამდეც კი აღწევს, არ საჭიროებს ჩასუნთქვის სინქრონიზაციას და ტექნიკურად ადვილი გამოსაყენებელია.
ნებულაიზერით პროცედურის ჩატარებისას პაციენტმა უნდა ისუნთქოს ღრმად, პირით, სახე მჭიდროდ უნდა ეხებოდეს ნიღაბს. აპარატი ცივი წყლით ირეცხება, რათა არ მოხდეს პრეპარატის კრისტალიზაცია და ნებულაიზერის ბაქტერიული დაბინძურება.
– საუბრის დასასრულს იქნებ გვირჩიოთ, როგორ შეიძლება ბრონქოსპაზმის თავიდან აცილება.
– ბრონქოსპაზმის თავიდან ასაცილებლად მნიშვნელოვანია რისკფაქტორის აღმოფხვრა. არც პაციენტი, არც მისი მშობლები არ უნდა ეწეოდნენ; უნდა ერიდოთ ბრონქოსპაზმის გამომწვევი მედიკამენტების, საკვებისა და კვებითი დანამატების გამოყენებას, ასევე – მძაფრსუნიან ნივთიერებებს; საწოლის თეთრეული და, შეძლებისდაგვარად, საბნები კვირაში ერთხელ ცხელ წყალში გარეცხეთ და მზეზე ან ცხელ საშრობში გააშრეთ; ბალიში და ლეიბი ჩასვით ჰაერგაუმტარ შალითებში. ნუ გამოიყენებთ ლერწმის ქვეშაგებს. ბავშვის ლეიბს გადააკარით სპეციალური შალითა, რომელსაც მტვერი არ ედება; ხალიჩები მაგარი იატაკით შეცვალეთ, განსაკუთრებით – საწოლ ოთახში; იხმარეთ ტკიპების საწინააღმდეგო სპეციალური საშუალებები, ოღონდ ისეთ დროს, როცა პაციენტი შინ არ იქნება; თუ გარემოში ალერგენები მომატებულია, მჭიდროდ დახურეთ ფანჯრები.
ტენიანობა სახლში 50%-მდე შეამცირეთ; ნუ იყოლიებთ შინ (უკიდურეს შემთხვევაში, საწოლ ოთახში მაინც) ცხოველებს; სახლი დაასუფთავეთ ხშირად და საფუძვლიანად. იმ ადამიანთა სახლებში, რომელთაც მომატებული აქვთ მგრძნობელობა ოთახის მტვრის ტკიპებისა და სოკოების მიმართ, დამატენიანებელი, დამათბობელი და გამაგრილებელი მოწყობილობების გამოყენება რეკომენდებული არ არის. თუ შეშით ან ნავთით თბებით, ფანჯარა ყოველთვის ღია გქონდეთ, რათა ნამწვი გარეთ გავიდეს. ბრონქოსპაზმისადმი მიდრეკილ ადამიანებთან, განურჩევლად მათი ასაკისა, ერიდეთ საღებავების გამოყენებას.